症状と病気

食欲不振

食欲がなくなる原因は消化器疾患だけとは限りません。豊田厚生病院総合内科に食欲不振で入院した患者を調査した結果（院長紹介学会発表11）、最も多かった原因は肺炎や尿路感染などの感染症で次いで食道炎や胃潰瘍などの消化器疾患、うつ病などの精神疾患、胃癌やリンパ腫などの悪性疾患、副腎不全や甲状腺機能低下症などの内分泌代謝性疾患、認知症やパーキンソン病などの脳神経疾患、薬剤の副作用、アルコール依存症、心不全、膠原病、関節炎、骨折、腎不全、肺気腫、めまい症、老衰など多岐にわたりました。受診いただきましたら問診、診察、検査を行い、必要に応じて消化管内視鏡検査を近隣/連携医療機関へ依頼します。夏バテや一時的な疲労が原因の場合は漢方薬が有効の事もありますので必要に応じて処方いたします。脱水やケトーシスになっている場合は点滴も考慮します。食欲不振が続いたら受診してください。

全身倦怠感（だるさ）・疲労

だるさや疲労は誰でも経験すると思いますが、十分な休息をとっても回復しない場合は何か病気が隠れているかもしれません。貧血や感染症、内分泌疾患、心不全、腎不全などの身体疾患やうつ病などの精神疾患、その他多くの疾患が考えられます。身体・精神の両面から問診、診察、検査を行い原因を調べて対応します。日常生活が送れないほどの疲労倦怠感が6ヶ月以上続くのに身体診察や検査で異常がない場合は筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）かもしれません。十分に休んでも疲労倦怠感が取れない時は受診してください。

痛み

痛みの部位によりどの臓器に異常があるのか推測します。注意が必要なのは関連痛（放散痛）と言われるものです。例えば心筋梗塞の症状は通常胸の締め付けられるような痛みですが、歯や肩、おなかの痛みに感じることもあります。通常腰や背中が痛くなる尿管結石が足の付け根の痛みに感じたり、通常右側のみぞおちが痛くなる胆石発作の痛みが肩甲骨の痛みに感じたりすることもあります。
痛みの性状も重要です。痛みの部位がはっきりしていて、鋭く、強く、触れたり動かしたりすると痛みが増すものは体性痛といい、骨折や傷、炎症などが原因です。逆に痛みの部位がはっきりせず、気分が悪くなるような鈍い痛みで、触ったり動かしたりすると痛みが和らぐこともあるようなものは内臓痛といいます。食べ過ぎでおなか（胃や腸）が痛いときや、マラソンをしておなかの左側（脾臓）が痛くなるとき、生理痛なども内臓痛です。内臓痛には心臓を栄養する血管が狭窄したり詰まったりしておこす狭心症や心筋梗塞、腸を栄養する血管が詰まっておこす腸間膜動脈塞栓症など、重篤な病気も含まれます。先ほどの関連痛も内臓痛に含まれます。帯状疱疹など、神経の分布に沿ってピリピリと痛むものは神経痛といいます。線維筋痛症など痛みの発生に関わる脳の神経回路の変化で起きる痛み（痛覚変調性疼痛）や複数が合わさった痛みもあります。つらい痛みがあるときは我慢せずに受診してください。

むくみ（浮腫）

血管やリンパ管の中の水分が何らかの原因で外側にもれて皮下に貯まるとむくみが出現します。以下のような原因があり、複数が絡む場合も多いです。

1. 血管内の圧力が高くなって水分が漏れるもの

   A）

   体全体の水分量が多くなる病気：心不全、腎不全、塩分の過剰摂取、アルドステロンやコルチゾル、エストロゲンなどの内因性ホルモン過剰、甘草や非ステロイド性消炎薬、経口避妊薬などの薬剤、ビタミンB1欠乏、リフィーディング症候群、特発性浮腫など。

   B）

   心臓へ戻ってくる血流がどこかで邪魔される病気：心臓病（弁膜症、心筋症、心膜炎等）、肺高血圧症（肺塞栓症、肺動脈性肺高血圧症等）、上大静脈症候群（肺癌、感染等）、下大静脈閉塞（腫瘍、妊娠、Budd-Chiari症候群等）、深部静脈血栓症、下肢静脈瘤、Ca拮抗薬（末梢の動脈が静脈より拡張するため）など。

2. 血液中のアルブミン（主な蛋白質）が低下して血管内に水が保持できなくなったもの（コロイド浸透圧の低下と言います）：一般的には血中アルブミンが2.5g/dL以下となるような栄養失調、肝硬変、吸収不良症候群、蛋白漏出性胃腸症、ネフローゼ症候群、熱傷、悪性腫瘍、感染症、慢性炎症など。
3. 血管のすき間が開いて水分が漏れるもの（血管透過性亢進と言います）：アナフィラキシー、各種炎症性疾患（感染、血管炎等）、血管性浮腫（遺伝性、好酸球性、ACE阻害薬などの薬剤性等）、毒物（ヘビ毒、ハチ毒等）、熱傷、systemic capillary leak syndromeなど。
4. 血管の外側の間質の浸透圧が高くなって水が血管外に移動するもの：脂肪性浮腫、甲状腺機能低下症など。
5. リンパ管の閉塞によるもの：一次性リンパ浮腫、二次性リンパ浮腫（腫瘍、手術、放射線治療後、結核、リンパ管炎等）。

原因を調べるためには詳しい問診（急にでたのか徐々にでたのか、痛みや熱、呼吸困難、尿量低下などむくみ以外の症状があるか、朝と夕の変化があるか、部位はどこか、立ち仕事や食事内容などの生活様式はどうかなど）と身体診察、採血や尿、心電図、レントゲン、エコーなどの検査が必要です。治療は原因により違います。安易な利尿薬の使用はさらにむくみが悪化する場合もあるため注意が必要です。気になるむくみがでたときは受診してください。

吐き気・嘔吐

延髄の嘔吐中枢が刺激されると吐き気や嘔吐が起こります。嘔吐中枢の刺激には以下の4つの経路があり、それぞれ原因となる病気や対応方法が異なりますので診察をして判断します。

1. 大脳からの刺激：悪臭による吐き気や不安・恐怖などの心理的要因による吐き気、脳腫瘍や脳出血、髄膜炎など脳の異常による吐き気などが含まれます。
2. 化学受容器引金帯（Chemoreceptor trigger zone, CTZ）からの刺激：血液由来の嘔吐刺激物質（細菌毒素、薬物、尿毒素、アルコール、ケトアシドーシス等）による吐き気が含まれます。
3. 前庭器からの刺激：耳の奥（内耳）の三半規管などバランス感覚をつかさどるのが前庭器で、耳性めまい症や乗り物酔いによる吐き気などが含まれます。
4. 末梢臓器からの主に迷走神経を介した刺激：胃や腸、胆嚢、膵臓などの消化器臓器の他、心臓や大動脈、腎臓など胸腹部のあらゆる内臓の異常で起こる吐き気が含まれます。

吐き気の原因で多いのは食あたりや食べ過ぎなどの胃腸の異常ですが、上記のように多くの原因があり、中には緊急性を要する疾患もあります。特に心当たりのない吐き気、吐いても楽にならない吐き気は要注意ですので受診が推奨されます。

長引く咳

ウイルスや細菌などの微生物が気道に感染した時に出る咳を感染性咳嗽と言い、通常は3週間以内に微生物が退治されて咳も治まります。咳が3週間以上続くと遷延性咳嗽、8週間以上続くと慢性咳嗽と言い次のような原因が考えられます。

1）

問診や診察、検査（レントゲン、CT、採血、尿検査、喀痰検査等）で異常の見つかることが多い病気：呼吸器感染症（結核、非結核性抗酸菌症、真菌感染等）、悪性腫瘍（肺癌、気管癌等）、喘息、肺気腫、慢性気管支炎、気管支拡張症、間質性肺炎、肺線維症、薬剤性肺障害、ACE阻害薬副作用、心不全、鼻副鼻腔疾患（後鼻漏も含む）など沢山あります。必要に応じて専門医療機関と連携して診療します。

2）

問診や診察、検査で異常が出にくい病気：複数の原因を有する場合もあります。

①副鼻腔気管支症候群

副鼻腔と気管支に好中球（白血球の一種）性の炎症が慢性に起きる症候群です。鼻閉、鼻汁、後鼻漏（鼻の奥からのどに垂れ込む鼻汁）、痰を伴う咳などの症状が8週間以上続きます。びまん性汎細気管支炎が代表疾患です。エリスロマイシンで治療開始します。耳鼻科と連携します。

②咳喘息

「ゼイゼイ」「ヒューヒュー」言う喘鳴（ぜんめい）や呼吸困難がなく、咳だけが出る喘息の亜型です。痰はほとんど出ません。冷気や煙、湿気などで咳がでる気道過敏性があります。季節性や夜間に多いこともあります。気管支拡張薬（β2刺激薬）の吸入で咳症状が緩和されるのが特徴です。治療は喘息と同じくステロイド吸入薬が基本になります。喘息に移行することがあります。

③アトピー咳嗽

中枢気道（気管と主気管支）の好酸球（白血球の一種）性の慢性炎症が原因で痰を伴わない咳が出ます。咳喘息と違い気管支拡張薬（β2刺激薬）の吸入が無効で抗ヒスタミン薬が有効です。ステロイド吸入が有効なのは咳喘息と同様です。アトピー素因（IgEや好酸球が高くアレルギーになりやすい体質）を有する中年女性に多く、のどのイガイガ感を伴うこともあります。中枢気道ではなくのどに限局したI型アレルギーで咳が出るものは喉頭アレルギーと言います。

④胃食道逆流症

胃酸が食道に逆流することで主に痰を伴わない咳が出るものです。胃酸がのどまで逆流して刺激したり誤嚥したりする場合や、食道の下の方だけに逆流して迷走神経の反射で咳が出る場合など色々な機序が言われています。制酸薬や消化管運動機能改善薬で治療をし、胃酸逆流に関連する生活習慣（酒、たばこ、高脂肪食、寝る前の飲食等）や肥満があれば是正します。

⑤感染後咳嗽

風邪などの気道感染が治った後も痰を伴わない咳だけが3週間以上続くものです。1）や上記①～④、喫煙による咳が除外される必要があります。自然に治癒しますが、症状がつらい場合は内服や吸入薬で症状を和らげます。

⑥嚥下障害

加齢による虚弱状態（フレイル）になると嚥下機能が障害され誤嚥（食物や唾液がうまく呑み込めずに気道に入ってしまう）をきたします。初期は咳反射が残っていることが多いため誤嚥が慢性咳嗽の原因になります。咳により菌が喀出できる間はよいですが、フレイルが進行して咳反射も消失すると口腔内の菌が肺に入ってしまい誤嚥性肺炎を発症します。ブラッシングなどの口腔ケアが重要です。

咳は気道の異物を排除するための生体反応ですが続くとつらいですよね。咳の原因や治療法は様々です。つらい咳が続くときは受診してください。

意識障害

ぼーっとしていて様子がおかしいときは意識障害かもしれません。意識がしっかりしているかどうかはしっかり目を開けていられるか、自分のいる場所や日付、相手が誰だが言えるかなどで評価をし、いつもと違う場合は意識障害と判断します。短時間で意識が回復した場合は失神（一過性意識消失）として別に記載します。意識障害は脳卒中など脳の病気が原因だと思われがちですが、前勤務地に意識障害で救急搬送された症例を解析した結果では脳の病気が原因なのは3割くらいで、脳以外の病気が原因の事が多かったです。脳以外の病気だと肺炎などの感染症や、脱水、熱中症、心不全などによる脳循環不全（脳へ血流や酸素が十分運ばれない状態）が多く、次いで低血糖（脳はエネルギー源としてブドウ糖を利用するので血糖値が低いと脳の働きが落ちて意識が悪くなります）、代謝異常（ナトリウムやカルシウムなどの電解質の異常や甲状腺機能異常、ビタミンB1欠乏、肝性脳症、尿毒症、アルコール中毒など）、精神疾患、薬物中毒、低体温症なども原因となります（院長紹介ページ論文4）。意識障害は重症の病気が原因のことが多いので迷ったら救急車を呼んでかまいません。

失神（一過性意識消失）

脳自体には異常がなく、一時的な「脳全体の血流低下」により意識をなくして脱力し、脳血流が回復すると意識が戻るものが失神です。くも膜下出血やてんかん発作など脳の病気で一時的に意識をなくすものは失神とは別（非失神病態）に考えます（これらの区別には診察が必要です）。失神は①心原性失神、②起立性低血圧、③反射性失神の3つに分類されます。①心原性失神は急性心筋梗塞や不整脈、心弁膜症、心不全、肺塞栓症、大動脈解離などが原因になります。血縁に心臓突然死をした人がいらっしゃる場合は遺伝性の不整脈の可能性があります。薬剤の中には不整脈の原因になるものもありますので、主治医は服用中のすべての薬を把握する必要があります。②起立性低血圧には熱中症や利尿薬、食欲不振、下痢などによる脱水や出血、貧血などで循環する血液量が少なくなるもの、感染症や薬剤（降圧薬や前立腺肥大治療薬）、アルコールなどで血管が拡がり血圧が下がるもの、糖尿病性神経障害やパーキンソン病などの自律神経障害で起立時に血圧が保てなくなるものなどがあります。胃潰瘍や子宮外妊娠、動脈瘤破裂等による大量出血や重症感染症（敗血症）が原因だと危険です。③反射性失神は自律神経の異常な反射が原因で血圧や脈拍が下がって脳血流が保てなくなり失神するものです。痛みや恐怖で失神したり、朝礼で長時間立っていて気分が悪くなって失神したりする血管迷走神経反射性失神や、咳や排尿、排便をきっかけに失神する状況失神、髭剃りやネクタイ、後ろを振り返る等で首を圧迫して失神する頸動脈洞症候群、立った状態でどんどん脈が速くなり失神する体位性頻脈症候群などがあります。反射性失神は生活指導のみで薬物治療は不要の事が多いですが、失神して倒れた時に頭を強く打ったり大けがをしたりすることや、入浴中に失神して溺れたり誤嚥性肺炎になったりすることがありますので、繰り返す場合は投薬を考えます。一般的には反射性失神が多いと言われますが前勤務地に一過性意識消失で救急搬送された患者を調査した結果では高齢の方の起立性低血圧が多かったです（心原性7％、反射性23%、起立性低血圧35%、非失神病態12%、原因不明24%）。当院では心電図や心エコー、採血などの検査が可能です。クリニックでできない検査が必要な場合は連携病院へ紹介します。意識を失ったことがある方は受診してください。

めまい

「めまい」には「くるくる目が回る（回転性めまい）」「ふわふわする（浮動性めまい）」、「気が遠くなる（失神性めまい）」などのタイプがあります。回転性めまいと浮動性めまいは脳や内耳の異常による平衡障害が原因のことが多く、失神性めまいは心血管疾患や貧血、感染、迷走神経反射等で血圧が下がって脳血流が低下することが原因となります。めまいのタイプにより診療方針が変わるため詳しく問診いたします。前勤務地にめまいで救急搬送された症例を調査した結果、平衡障害タイプ（回転性、浮動性）が89％、失神性が9％、その他が2％でした。平衡障害タイプの眩暈の約7％に入院治療が必要な急性期脳卒中（脳梗塞や脳出血）を認めました。初めてのひどいめまいや、めまいに加え歩けない、しゃべりづらい、頭痛がする、物が二重に見えるなどの症状がある場合は脳卒中の可能性が高まります。失神性めまいも約26%が心血管疾患や貧血（消化管出血や癌、血液疾患等）で入院しています。めまいで受診された方は緊急性を判断し、必要に応じて連携病院へ紹介します。緊急性がない場合はめまい止めの点滴や内服薬、生活指導等で対応しつつ方針を立てていきます。

しびれ

しびれは末梢神経～脊髄～脳のどこかの障害で生じます。発症が急激か緩徐か、悪化傾向か改善傾向か、しびれの部位はどこか、随伴する症状はあるか等の問診でまずは緊急性を判断します。脳卒中や脊髄梗塞、血管炎、ギランバレー症候群など緊急性を要する疾患が疑われた場合は連携病院へ直ちに紹介します。緊急性が無い場合は診察により障害部位を推定し、画像検査や採血、必要に応じ専門医療機関と連携し診断、治療に当たります。かくいう私も先日右手がジンジンしびれて「まさか脳梗塞」と不安がよぎりましたが、首をそらすとしびれが悪化し、典型的な頚椎症性神経根症でした。私のような運動不足で猫背でパソコンに向かう中高年に多い病気で、脊髄から上肢に行く神経が頸椎から出るところで圧迫されておこります。枕を少し高くして姿勢をよくするように心掛けたら3か月くらいで自然に治りましたが、この間目薬刺そうと首をそらすと手がしびれて困りました。しびれが気になりましたら受診してください。

眠れない